汕头如何代办社保，汕头人才派遣代理，汕头企业社保代缴公司

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超出工伤保险基金，报销范围的医疗费由谁负担

【基本案情】2022年10月20日，廖某入职某物流公司从事焊工工作。公司为廖某参加了工伤保险。2022年12月31日，廖某在进行护栏装车作业时，被倾倒的护栏砸伤，住院治疗17天。当地人社部门认定廖某为工伤。后就廖某自行选择超出工伤保险基金报销范围的项目而产生的医疗费是否由公司支付，双方产生争议。廖某申请仲裁，要求公司支付工伤保险基金报销范围外的医疗费。公司提出，对这部分费用公司并不知情，因此不能由公司承担。

【争议焦点】超出工伤保险基金报销范围的医疗费应由用人单位负担，还是由工伤职工负担？

【案例分析】首先，为了分散用人单位的工伤风险，国家规定的工伤保险待遇从支付渠道上分为工伤保险基金支付和用人单位支付。《社会保险法》《工伤保险条例》已明确工伤医疗费的支付渠道为工伤保险基金，也就是说，个人不提额外要求的，符合规定范围内的医疗费用不需要个人自行负担。其次，从法理上讲，《工伤保险条例》第三十条第三款规定的设计，一是为了界定工伤保险待遇的范围，确保工伤职工能得到适宜的治疗技术和医疗服务;二是为了控制工伤保险基金的支出，确保工伤治疗过程的合理化和有限的工伤保险基金作用的最大化;三是为了强化对医疗服务的管理，有了目录和标准，就可避免过度医疗造成的浪费，有效保障工伤职工的医疗需求。由工伤职工承担一部分合理的自费医疗费，可以起到一定的防止道德风险的约束作用。

本案中，物流公司已依法参加工伤保险，医疗费的支付主体是工伤保险基金，因此，廖某主张的医疗费不应由物流公司负担。

《工伤保险条例》第六十二条第二款规定：“依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。”由此可见，在用人单位未依法参加工伤保险的情况下，包括工伤医疗费在内的工伤保险待遇的支付渠道就只有用人单位。

《社会保险经办条例》第二十二条规定：“个人治疗工伤的医疗费用、康复费用、安装配置辅助器具费用中应当由工伤保险基金支付的部分，由社会保险经办机构审核后与医疗机构、辅助器具配置机构直接结算。”该规定明确在用人单位已参保的前提下，工伤职工治疗工伤医疗费用的结算报销需先经过社会保险经办机构的审核。社会保险经办机构审核医疗费的内容主要包括两个方面，一是各项用药、检查、治疗是否与工伤部位、职业病病情相符;二是是否符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的规定。那么如何界定未参保工伤职工所主张的医疗费是否超出工伤保险基金报销范围？应当由用人单位承担举证责任，举证证明哪些费用不符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准；如果用人单位举证不能，则应全额支持工伤职工主张的医疗费。

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